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脾胃湿热理论及其临床应用

2019-05-16 09:26:12佚名

 

脾胃湿热是临床常见的脾胃实证。它是“脾湿脏”与“胃燥腑”相济共营烂谷、运化、升清、降浊的生理功能失调,导致“脾湿与胃热交蒸”的病理变化。随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用,本病证已呈上升趋势,不仅东南之地罹患者众,西北之域也渐增多。它可出现于各个系统的许多疾病,而与消化系统疾病密切相关;不少难治性、恶性的疾病也多有呈现。治疗难于速愈,且易反复。

脾胃湿热理论的形成

萌芽于秦汉时期 《黄帝内经・素问》中指出“脾”与“湿”的关系;并论有“湿热”的一些症状、病机和治法、药物。如《至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”;《六元正纪大论》:“湿热相薄……民病黄瘅而为浮肿”;《生气通天论》:“湿热不攘,大筋缛短,小筋驰长,缛短为拘,驰长为痿”。《刺疟论》:“湿热相搏,则怫热痞膈,小便不利而水肿也”,且述 “湿热下行则肠鸣,上蒸则汗出也”;《至真要大论》:“湿淫于内……以苦燥之,以淡泄之……湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛”;《素问・奇病论》中论及 “脾瘅 ”时所述 “治之以兰”等。而后《难经》有“湿温”病名。《伤寒杂病论》有 “脾色必黄,瘀热以行”;“阳明病……瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”等。

奠基于唐宋时期 此时期的医书中明确提出“脾胃湿热”一词,并简述了一些病因、病机和治法、方药。《银海精微》载的连翘药中“解脾胃湿热”。《外台秘要》中指出,黄疸是“热气郁蒸”;《太平惠民合剂局方》云:“脾胃受湿,瘀热在里,或醉饱房劳,湿热相搏,致生疸病”;《伤寒总病论》云:“病人尝伤于湿,因而中日曷,湿热相搏,则发湿温……不可发汗”;《类证活人书》曰“湿温”,“白虎苍术汤主之”;《仁斋直指方论》认为“湿而生热”;“湿瘀热则发黄”,“治法纲领大要,疏导湿热于大小便之中”等。

充实于金元时期 脾胃湿热理论病因分有外因、内因;病机则有“因热致湿”“湿热共致”和“湿热伤气”诸说。治法立虚实并治、三焦分治。创天水散、清暑益气汤、二妙散等名方。刘完素在《黄帝内经宣明论方》说:“凡病湿者多自热生”“湿热之相兼……以辛苦寒药治之”,制天水散。张子和《儒门事亲》认为:小儿“疳者,热乘脾之湿土也”;痢病“湿热相兼”等。李东垣在《脾胃论》述“长夏湿热困脾”之病,认为“皆有饮食、劳卷损其脾胃乘天暑而病作也”,创虚实兼治的清暑益气汤。朱丹溪指出:“六气之中,湿热为患,十之八九”,“东南地下多阴雨地湿,凡受必从外入……西北地高,人多食生冷,湿面重潼酪,或饮酒……此皆自内也”,治法“去上焦湿及热,须用黄芩……若中焦湿热……,宜黄连、用姜汁炒;去下焦湿肿……必酒洗防己、黄柏、知母、龙胆草”,方有二妙散。

形成于明清时期 由于温病学派兴起,促使本理论长足发展,日臻完善。

病因:吴又可增“戾气”致湿热疫;叶天士述湿热邪气,认为外邪与环境有关,内邪与饮食有关。外邪的传入,吴又可主“从口鼻而入”, 叶天士曰“下起”,薛生白认为“从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。

病机:盛寅主“脾胃虚而生湿热,是虚为本,湿热为标”。湿热的偏重,与体质有关,“阳旺之躯,胃湿(应是热)恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少”;薛生白认为,“湿热乃阳明太阴同病也”,且可以从化;吴鞠通指出“湿温病……势虽缓而实重,上焦最少……中焦病最多”,且“脉无定体”。

治疗:张景岳重清利,伤阴则忌;吴又可创清热化浊、疏透育阴之达原饮;叶天士主分解湿热,而祛湿为先,且重宣通气机,制方甘露消毒丹;薛生白则分“湿多热少……湿热俱多……湿热化燥……”而治,立有芳香宣透、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿等法;吴鞠通亦分三焦论治,组有新加香薷饮、三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、清络饮等方。

脾胃湿热的病因病机

病因

外因:湿热邪气、气候、环境和诸虫等。

内因:饮食失节、思虑过度或脾胃素弱等。

病机

病位:脾胃是中心。因脾主湿属阴脏;胃主燥为阳腑。

病理:(1)外受湿热等邪,经表卫或半表里,或直里,终归脾胃,因“同类相召”(章虚谷语);内伤饮食或脾胃素弱,致烂谷、运化、升清、降浊的生理功能失调,而呈“脾湿”与“胃热”交蒸而成“湿热”病变。

(2)湿热含阴阳两性,可呈湿热并重,或湿偏重,或热偏重;还能热化、寒化,甚至耗气、损阳、伤阴、亏血等。

(3)湿为阴邪易滞气,气为血帅,久则血瘀。

(4)湿热盘踞中焦,可上蒸扰窍、蒙神、熏肺;旁达肝胆、筋骨、肌肉;下注肾、膀胱、前后阴、女子胞等。

脾胃湿热的临床表现

特征

(1)起病缓慢:病程或潜伏期较长,呈渐进性。

(2)症状矛盾:如知饥不欲食;口渴不喜饮;发热脉不数;大便溏而不畅,或先干后溏;舌苔腻而黄;肢乏、脉不弱等。

(3)舌苔必黄腻。

(4)脉无定象。

(5)缠绵反复,难速愈。

症状(辨别标准)

主症:(1)舌苔黄腻(轻:舌根黄腻或全舌苔黄腻;中:全舌黄腻;重:全舌厚黄腻)。(2)胃脘闷胀(轻:食后闷胀;中:经常闷胀;重:胀痛)。(3)食欲不振(轻:减1/3;中:减2/3;重:减2/3以上)。(4)大便溏(轻:1次/日;中:2次/日;重:3次/日以上)。

次症:(1)身热不扬,或畏寒发热无汗、少汗;或乍寒乍热;或单热不寒。(2)黄疸。(3)口苦黏或口渴不喜饮,喜少饮、温饮。(4)舌质淡红或红。(5)脉缓,或细、弦、滑等。

兼症:(1)肌肤:水肿,身重、足痿、白、湿疹、脓疱疮。(2)筋节:关节重着或肿痛。(3)扰窍:头重如裹,耳鸣,目冒,咽痛,喉肿,口舌溃疡。(4)蒙(失)神:但欲寐或不寐,或神志时清时昧。(5)熏肺:胸闷、咳嗽、痰多白黏。(6)蒸肝胆:右胁胀痛,手足拘急。(7)注下焦:小腹闷胀,大便黄或浊,大便黏着不爽,阴部(阴囊)痒、湿疹或带下黄白。

湿热偏重:(1)热偏重:舌红、苔黄腻干,脉数;口干喜凉饮,小便黄,大便干。(2)湿偏重:舌淡红或淡,苔白腻披黄,脉缓;口苦而淡,小便清白,大便稀或溏;湿浊则苔厚腻。

判断:主症(1)必备,再加1个主症、1个次症或1个兼症即可判定。

脾胃湿热的治疗

治法

清热利湿,理气舒络。

方剂

杨氏清化饮分清化胃饮、清化肠饮两个经验方。

清化胃饮由茵陈、白扁豆各12克,黄连3克,厚朴6克,佩兰10克,白豆蔻4.5克,薏苡仁15克,赤芍10克等组成。具有清热祛湿、理气舒络之功。适用于湿热并重,气滞络瘀证之各种胃病。方中茵陈、黄连清热祛湿为君;佩兰芳化、白豆蔻温化、薏苡仁渗化为臣,佐以厚朴、赤芍理气舒络,白扁豆和中祛湿为使。

清化肠饮是清化胃饮加仙鹤草15克,炒地榆10克,以加强清热、敛湿之能,适用于热重于湿,气滞络瘀之各种泄泻。当然,清化胃、肠饮在临床应用时,依不同兼证、症,还需加减。每日1~2剂,水煎服,餐后2小时温服。

加减运用

湿热偏重:热偏重加知母、连翘;湿偏重加苍术、蚕沙;湿浊去扁豆、白豆蔻、佩兰,加苍术、草果、槟榔。

不饥善饥:不饥,伤肉类食,加山楂、炒莱菔子、鸡内金等;伤谷类食,加麦芽、谷芽、神曲等。善饥或泛酸,加左金丸、海螵蛸、瓦楞子等。

呕吐嗳噫:选半夏、吴茱萸、生枇叶、旋覆花、竹茹、代赭石等。

小腹垂,血压低:如升麻、葛根、桔梗、荷叶等。

大便溏、见血:大便溏或稀,加仙鹤草、地榆炭或石榴皮、儿茶等;黏而黄,加白头翁、秦皮、马齿苋等;黏而白,加炮姜、肉桂、煨诃子等;初干后溏,加冬瓜仁、败酱草等。见血:色暗红,加大黄、三七、炒蒲黄等;色鲜红,加侧柏叶、紫珠草、炒槐花等。

便秘结:实秘:热结加大黄、番泻叶、虎杖等;湿结加草果、厚朴合大黄;气秘加杏仁、木香、川楝子等;血秘加桃仁、当归尾。虚秘:脾气虚重加生白术;胃阴虚加玉竹、元参;血虚加当归。

咽梗干痰:咽梗色白,加苏梗、桔络、绿萼梅等;咽干色红,加射干、马勃、卤地菊、木蝴蝶等;咽干色暗,配茜草、赤芍或当归。兼见痰:痰黄佐桔梗、浙贝母;痰白加煮半夏或天南星;滤泡增僵蚕或菖蒲。

兼诸虚:气虚:偏湿加党参、黄芪;偏热加绞股蓝、太子参。阴虚:加白芍合甘草甘酸化阴;偏热燥,选玉竹、元参。血虚加鸡血藤或当归。阳虚亦可加附子、肉桂等。应注意脾胃虚弱失运,湿热也难化尽,当加补之,但要注意补而不壅,以免适得其反。

兼犯他脏腑:肝郁气滞,加疏肝理气,如柴胡、香附、川楝子等;肝热,去黄连易黄芩、加菊花;肝筋失利关节胀痛,加木瓜、桑枝等。扰心失眠,配琥珀、茯苓、合欢皮等;蒙神时清时寐,加菖蒲、郁金。熏肺咳嗽,配杏仁、生枇杷叶;夹白痰增煮半夏、天南星等,黄痰加浙贝、天竺黄等。浸淫肌肤:发湿疹,加地肤子、白鲜皮、蝉衣等。注下:入肾或膀胱,或女子胞,呈淋症或白浊,或带下,原方去黄连易黄柏,再配萆、土茯苓等。

验案举隅

钟某,男,31岁,2005年1月4日初诊。胃病10年,中西药屡治未愈。现胃脘部疼痛,知饥纳少,口苦,喜少温饮,寐差多梦、心时悸、小便淡黄,大便溏,日2次;舌质红、苔黄腻,脉细缓。胃镜:胃、十二指肠复合性溃疡、慢性萎缩性胃炎、HP(+)。诊断:消化性复合性溃疡,慢性萎缩性胃炎,泄泻,失眠。证属脾胃湿热,气滞血瘀,上扰心神。治以清化理气,散瘀安神。方用清化饮加减:茵陈、佩兰、莪术、赤芍、地榆炭各10克,白扁豆12克,龙骨、牡蛎、茯苓、薏苡仁各15克,仙鹤草20克,厚朴6克,白豆蔻、琥珀各4.5克,黄连3克,日1剂,水煎分上午10时、晚上20时两次服,10剂。

二诊:脘痛减,纳差,口少苦,能寐多梦,大便成形;苔薄黄腻,脉如前。守方去仙鹤草、地榆炭续服,日1剂,10剂;配胃乐宁(猴头菌)1片,日3次,餐前服,服10日。

三诊:因伤食,胃脘闷痛,但知饥纳可,心平寐安,而大便又溏日2~3次,苔又黄腻。上方去龙骨、牡蛎、茯苓、琥珀,加仙鹤草20克,地榆炭10克,日1剂,10剂;配肠胃康胶囊(辣蓼,牛耳枫)2粒,日3次,餐前服,服10日。

四诊:脘痛少,知饥纳好,寐又差,肠鸣,但大便成形;苔根黄腻。守方去仙鹤草、地榆炭、肠胃康,加龙骨、牡蛎各10克,琥珀4.5克,茯苓15克,防风3克,日1剂,10剂;配胃乐宁,服10日。

五诊:胃肠症除,而呈头时晕,肢乏、畏冷、多梦,小便黄;舌红暗,苔根少黄腻,脉细缓。改健脾益气,清化安神,理气散瘀为治。方处清化饮加绞股蓝15克,黄芪、莪术、茯苓各10克,琥珀3克,日1剂,10剂。胃镜复查(共治50日)复合性溃疡S2期,浅表性胃炎;病理:中度浅表性胃炎。HP(-),守方续服20剂,以善其后。

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